L’incidenza di polmonite acquisita in comunità (CAP) aumenta in maniera proporzionale con l’avanzare dell’età fino a raggiungere i 25-35 casi ogni 1000 abitanti per anno nella popolazione con età superiore ai 65 anni¹. La normale incidenza nel giovane adulto è di circa 3-6 casi per 1000 abitanti ogni anno².

Nei pazienti anziani, ossia con età maggiore di 65 anni, la polmonite rappresenta un problema comune e serio, associato ad una elevata morbilità e mortalità¹, richiedendo in molti casi l’accesso al pronto soccorso ed il ricovero ospedaliero. Infatti, molti dei pazienti che richiedono ospedalizzazione per il trattamento della polmonite acquisita in comunità (CAP) sono anziani³. Il ricovero è prolungato negli anziani e spesso il paziente richiede diversi mesi prima di ritornare al suo stato basale di morbilità³.

Diverse sono le ragioni che predispongono i pazienti anziani ad avere una polmonite con caratteri di maggior aggressività; innanzitutto, con l’avanzare dell’età si verifica una riduzione della funzione mucociliare e del riflesso della tosse, un indebolimento del sistema immunitario sia per quanto riguarda la risposta innata che adattativa, e inoltre  un’alterata risposta febbrile alle infezioni in generale. È da sottolineare, inoltre, che nei soggetti anziani, le comorbidità sono più frequenti, come BPCO, insufficienza renale cronica, diabete mellito, malattie cardiovascolari, etc. Tutte queste condizioni predispongono il paziente anziano a contrarre infezioni, in particolar modo una polmonite, con un outcome peggiore rispetto alla stessa nel giovane adulto¹. (In particolare, l’alcolismo, l’asma, l’immunosoppressione e l’età > 70 anni sono fattori di rischio per la CAP)³.

Diversi fattori entrano in gioco nel quadro complessivo del rischio del paziente in età avanzata a sviluppare eventi avversi di una patologia, quale la polmonite, e della sua fragilità in generale. La fragilità è definita come uno “stato dinamico che colpisce un individuo che sperimenta perdite in uno o più domini funzionali (fisico, psichico, sociale), causate dall’influenza di più variabili che aumentano il rischio di risultati avversi per la salute”. Fragile è, dunque, il paziente che ha un danno funzionalee/o cognitivo acuto o cronico, con associate severe comorbidità, oppure il paziente in polifarmacoterapia con demenza o che si trovi in una situazione sociale precaria. Fragile è da considerarsi, inoltre, il paziente malnutrito o che è dipendente da un’altra persona (caregiver) per svolgere le proprie attività quotidiane¹.

La valutazione globale di tutti questi fattori permette di stratificare il rischio dei pazienti anziani con polmonite, assicurando così una migliore gestione terapeutica e il setting in cui il paziente dovrà essere gestito¹. Nei DEA (Dipartimento di Emergenza e Accettazione)¹ due scale vengono solitamente utilizzate per stimare e stratificare il rischio dei pazienti in età avanzata:

• la TRST (Triage Risk Screening Tool);
• la ISAR (Identification of Senior At Risk).

Queste scale valutano il paziente da un punto di vista funzionale, mentale, sociale etc. e possono essere un ottimo ausilio per identificare rapidamente il paziente anziano fragile¹.

L’agente eziologico responsabile della polmonite acquisita in comunità (CAP) nei pazienti in età avanzata è influenzato da diversi fattori quali le comorbidità del paziente, l’uso precedente di antibiotici, la residenza in case di cura¹.

Sebbene ci siano più di 100 microrganismi che possano causare polmonite, solo pochi sono responsabili della maggior parte dei casi di polmonite. Il batterio isolato più frequentemente e responsabile di circa il 50% delle polmoniti è lo Streptococcus pneumoniae seguito da Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa¹. Quest’ultimo è più frequente nei pazienti con bronchiectasie, BPCO severa o frequenti riacutizzazioni o pazienti provenienti dalla terapia intensiva¹.

La demenza, l’insufficienza cardiaca, le malattie cerebrovascolari e la BPCO sono ad esempio fattori di rischio per la polmonite pneumococcica.

Fattori di rischio per la polmonite da Legionella pneumophila sono il sesso maschile¹, il fumo di sigaretta, il diabete, le neoplasie ematologiche, insufficienza renale end-stage ed infezione da HIV⁴.

Altri batteri responsabili delle polmoniti nei soggetti in età avanzata sono gli anaerobi e/o le Enterobacteriacae, soprattutto in quelli con malattie periodontali, aspirazione, reflusso gastroesofageo¹. Attenzione, inoltre, è da porre sulla possibilità di infezione da MRSA, soprattutto nei pazienti con pregressa ospedalizzazione ed uso di antibiotici endovenosi¹.

Clinicamente la polmonite è caratterizzata da una varietà di segni e sintomi. La tosse con espettorato, la febbre e il dolore pleurico sono i sintomi più frequenti⁵. Possono esserci anche sintomi extra-respiratori quali nausea, vomito o diarrea. I pazienti anziani con polmonite spesso hanno pochi sintomi respiratori rispetto ai soggetti più giovani⁴ ed, invece, possono presentare sintomi quali il delirio, peggioramento dello stato confusionale e cadute. La polmonite, quindi, può decorrere in questi pazienti in maniera latente, senza tosse ed espettorato⁵.

In generale, per i pazienti sani che sono gestiti a livello ambulatoriale è necessaria una radiografia del torace per confermare la diagnosi clinica³. Nei pazienti anziani, che spesso hanno comorbidità per le quali assumono farmaci, è spesso indicato un emocromo con formula e la misurazione degli elettroliti e della creatinina³. Utile, soprattutto nella decisione terapeutica, è l’esame colturale dell’espettorato³. Negli anziani, però, è comune la colonizzazione da parte di bacilli gram negativi aerobi per cui è difficile distinguere tra una colonizzazione e un’infezione.

Nei pazienti anziani è molto importante fare un follow-up radiologico per essere sicuri che la polmonite si sia risolta⁴. La risoluzione radiologica della polmonite può essere molto più lenta della risoluzione clinica. Il tempo usuale per la risoluzione della febbre e leucocitosi è solitamente di 2-4 giorni, ma non sono rari i casi di insufficiente risposta alla terapia farmacologica, con persistenza, dunque, dei sintomi anche per molti giorni⁵.

La diagnosi di polmonite deve essere tempestiva poiché ad essa è associata un’elevata mortalità e morbilit๠e poiché diverse sono le complicanze che possono peggiorare il decorso di un paziente già di per sé fragile.

La complicanza più frequente è il versamento pleurico parapneumonico o l’empiema⁵. Febbre, tosse con espettorato, dispnea e dolore toracico sono i sintomi più frequenti di questa complicanza⁵. Un’emottisi non massiva è presente in circa il 5% dei casi di polmonite⁵. Altra complicanza possibile è l’ascesso polmonare, ossia il prodotto della necrosi del parenchima polmonare causata dall’infezione stessa con formazione di una o più cavità. Il meccanismo fisiopatologico è simile anche in un’altra complicanza, la polmonite necrotizzante, che però è determinata dalla presenza di multiple piccole cavità in contiguità tra loro⁵. La maggior parte degli ascessi polmonari sono causati da infezioni da parte di batteri anaerobi in pazienti con scarsa igiene orale e con frequenti microaspirazioni o da parte di S.aureus che, talora, può avere un decorso fulminante. Un espettorato maleodorante ed emottisi possono essere sintomi di presentazione⁵.

Altra considerazione da fare circa le complicanze è che la CAP è una delle cause più comuni di insufficienza respiratoria acuta e sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), richiedendo, soprattutto in quest’ultimo caso, l’utilizzo della ventilazione meccanica e ricovero in terapia intensiva⁵.

Inoltre, un terzo dei pazienti con CAP sviluppa complicanze cardio-vascolari durante l’evento acuto o dopo la dimissione ospedaliera⁵. Nel paziente con polmonite, infatti, vi è uno stato protrombotico, che unito alla disfunzione endoteliale e al basso livello di ossigeno nel sangue, aumentano la richiesta cardiaca con conseguente disfunzione⁵. Alcuni studi, inoltre, evidenziano, come lo S. pneumoniae abbia un effetto diretto cardiotossico⁵. Le complicanze cardiovascolari più frequenti sono le aritmie, in particolare la fibrillazione atriale, sindrome coronarica acuta, insufficienza cardiaca e stroke⁵. I pazienti con pregresse patologie cardiovascolari sono più predisposti⁵. Il rischio di presentazione di complicanze cardiovascolari è maggiore nei primi 30 giorni di ospedalizzazione e, secondo alcuni studi, rimane alto nei successivi 10 anni⁵. Si stima che l’incidenza di patologie cardiovascolari durante un ricovero per polmonite sia tra il 10 ed il 18% per lo scompenso cardiaco, tra il 5 ed il 10% per le ACS (sindrome coronarica acuta) e del 2-6% per le aritmie⁵.

Anche l’insufficienza renale acuta è una complicanza severa e comune delle CAP⁵. È dovuta all’instabilità emodinamica con ipotensione e tachicardia e alla risposta infiammatoria sistemica conseguente alla polmonite. L’instaurarsi di insufficienza renale acuta complica il quadro clinico del paziente peggiorandone l’outcome⁵.

Affezioni neurologiche si verificano nei pazienti con CAP, soprattutto nei pazienti anziani con pregresse patologie neurologiche come malattie cerebrovascolari, malattie degenerative croniche etc. Il delirium, come già menzionato prima, può essere appunto uno dei pochi sintomi di manifestazione di una polmonite nel paziente anziano. La confusione e l’alterazione dello stato mentale devono sempre essere ricercati, poiché sono fattori prognostici negativi per il paziente ricoverato⁵.

Leucocitosi o la leucopenia, la trombocitosi o la trombocitopenia sono anche complicazioni frequenti nell’anziano affetto da polmonite. In alcuni casi può esserci soppressione midollare con riduzione di tutte le linee cellulari ematiche⁵.

Non meno frequenti, poi, sono l’insufficienza surrenalica, l’ipoglicemia e l’acidosi lattica conseguente all’insorgenza di fatica respiratoria. Lo shock settico con insufficienza surrenalica, trova beneficio nel trattamento con corticosteroidi⁵.

Infine, occorre ricordare che i patogeni stessi che causano polmonite, possono colpire altri organi causando endocarditi, pericarditi, artriti settiche, meningiti, encefaliti, epatiti e peritonite⁵.

Bibliografia
 

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